서울대학교 자연과학대학 발전기금 참여신청서

서울대학교 발전기금 조성에 참여하고자 위와 같이 출연할 것을 약정합니다.

1. 인적사항	발전기금 약정과 동시에 서울대학교발전후원회의 회원이 됩니다..
성명 [회사(단체)명/대표자]		☐ 기부 내역 공개를 원하지 않음
주민등록번호 [사업자등록번호]		생년월일 년 월 일 (양/음)
구 분	□ 동 문	학부(과)	입학년도
□ 학부모	학생성명	학부(과)	입학년도
□ 교직원	부서	□ 기 타
연락처	우편물 수령 주소 (☐ 자택 / ☐ 직장)	이메일
전 화	자택 직장 휴대폰
직 장	직장명 부서 직위
2. 약정정보
약정금액	□ 정액 기부	□ 월 정액 기부
일금 원 (₩ )	매월 [ ]원씩
□ 일시납 년 월 일 □ 분할납 년 월 ~ 년 월 ( )회 분납	년 월 부터 매월 정기자동이체
희망사용처 (기금명)	자연과학대학 위임 (보통재산)
기금명칭	※ 약정액이 일억원 이상인 경우에 한함
남기실말씀
3. 납부방법
□ 무통장입금	농협 079-17-065311 / 신한 100-023-643569 (예금주: 서울대발전기금(자연과학대학))
□ 자동이체(CMS)	은행명	계좌번호	예금주	이체일: □ 10일 □ 20일
□ 신용카드	카드명	카드번호 결제일 □ 10일 □ 20일	유효기간 년 월
□ 지로입금	연락주시면 용지를 보내드립니다. (지로번호 7514340, www.giro.or.kr)
□ 교직원 급여공제
4. 개인정보 수집 및 제공 고지사항 고시
필 수 정 보	회원 확인 및 서비스 제공을 위해 꼭 필요한 정보	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
성명, 필수연락처, 필수주소, 약정금액, 납부방식(일시납, 분할납), 기금용도 지정, 기부금 원금 보존 여부, 무통장입금, 자동이체(은행명, 계좌번호, 예금주, 이체일), 신용카드(카드명, 카드번호, 유효기간), 지로입금, 교직원 급여공제
선 택 정 보	회원에 대한 부가적인 정보	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
동문(학부(과), 입학년도), 학부모(학생성명, 학생학부(과), 학생 입학년도), 교직원(부서), 기타, 우편물 수령주소(자택, 직장), 생년월일, 이메일, 자택 전화번호, 직장 전화번호, 휴대폰 번호, 직장명, 부서, 직위
고유식별정보	주민등록번호(기부영수증 발급 및 예우목적)	정보 수집 및 제공 : □ 동의함 □동의하지않음
정 보 제 공	기부금 납부 및 예우 ‧ 모금통계를 위한 제3자 정보제공	정보 제공 및 공개 : □ 동의함 □동의하지않음
자동이체, 신용카드 결제, 국립대학법인 서울대학교를 구성하는 각 기관의 별도 기부자 예우 및 모금 통계
※ 개인정보 이용목적 및 근거 : [필수정보, 선택정보] 기부금품 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제19조, [고유식별정보] 소득세법 제160조의3 소득세법 시행령 제113조 제1항, 제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조, 법인세법 제112조의2 등에 따른 기부금 영수증 발급 및 기부금 영수증 발급 명세의 작성․보관 의무 준수 ※ 개인정보 수집 및 제공에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 영수증 및 예우품 발송 등 기부자 관리 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다.

년         월        일

약정인                   (서명)

※ 본 참여신청서를 작성하여 팩스, 이메일로 전송하거나 서울대학교발전기금으로 송부해 주십시오.

▶ 08826 서울특별시 관악구 관악로 1 서울대학교연구공원본관 (940동) 2층 (재)서울대학교발전기금

▶ 문의 : 발전기금(접수) Tel:02-880-8004, Fax:02-872-4149, E-mail:snuf@snu.ac.kr

자연과학대학(모금상담) Tel:02-880-8156, E-mail:give.science@snu.ac.kr, 서울대학교 자연과학대학 501동  229호